1、居室内是否存在不通风的燃烧设备？  是□     否□

2、居室内是否有人吸烟？      是□     否□

3、室内是否存在毛皮宠物？    是□     否□

4、室内是否存在草木？        是□     否□

5、居室内是否使用过杀虫剂？  是□     否□

6、在车库中是否有车辆？   是□     否□

7、居室内是否进行过木材加工、胶黏、珠宝制造、.陶器制造、.涂漆.、焊接、.照相或建模？         是□     否□

8、您是否使用过加压装置？   是□     否□

9、您生活的空间在地下室吗？ 是□     否□

10、您生活的保温材料是否采用尿素-甲醛（安装有2~3年）或石棉？是□     否□

11、暖气风口是否腐蚀？是□     否□

12、烹饪设施及燃气炉的火焰是否呈黄色而不是蓝色？是□     否□

13、地下室是否有水泄漏？       是□     否□

14、居室内是否有不寻常的异味？ 是□     否□

15、居室内湿度是否很高、窗户或其他表面有水？  是□     否□

16、居室内空气是否不新鲜？ 是□     否□

17您在居室内是否存在下列症状：头痛、眼睛发痒或水肿、鼻喉干涩感染、眩晕、恶心等？              是□     否□

18、居室内是否出现不寻常的寒冷或温暖？  是□     否□

19、居室内是否缺乏空气流动？ 是□     否□

20、居室内家具上是否积灰？ 是□     否□

21、居室内墙壁、天花板是否积灰？ 是□     否□

22、最近是否取缔了现有燃炉，而采用高效燃炉？是□     否□

23、家庭内是否有小雨4岁或大于60岁的成员？是□     否□

24、每天是否有人在居室内12h以上？是□     否□

25、是否有人患有咳嗽、支气管炎、过敏症、心脏病、或肺炎等？是□     否□

26、是否有人早上醒来时头痛？是□     否□